晋中市寿阳县“11·23”重大爆炸燃烧事故调查报告(全文)
2017-6-21

    2012年11月23日19时52分许,山西省晋中市寿阳县喜羊羊火锅店发生一起液化石油气泄漏爆炸燃烧重大事故,造成14人死亡、47人受伤,经济损失1600万元。

  按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山西省安全生产条例》有关规定,遵照国务院及国家安全监管总局和省委、省政府对事故调查处理的要求,山西省人民政府成立了由省安监局局长霍红义任组长,省公安厅、省监察厅、省住建厅、省商务厅、省总工会、省质监局、省安全监管局等部门有关人员和晋中市人民政府参加的晋中市“11·23”重大爆炸燃烧事故调查组,事故调查组邀请省人民检察院有关人员参加。

  从2012年11月23日至2013年1月13日事故调查组按照“四不放过”和“依法依规,实事求是,注重实效”的原则,通过反复现场勘察、技术勘验分析计算、综合分析和专家论证、调阅有关材料文件、与相关责任人谈话等大量调查取证工作,查清了事故原因,界定了事故性质,区分了事故责任,提出了对事故责任单位、责任人的处理处罚建议和安全防范整改措施建议,经2013年1月30日事故调查领导组会议讨论通过,形成了省政府调查组《关于山西省晋中市寿阳县“11.23”重大爆炸燃烧事故调查报告》。现将调查情况报告如下:

  一、事故经过及救援情况
  (一)事故经过
  2012年11月23日17时许,喜羊羊火锅店正常开门营业。据反映,当晚客人较多。事发前夕,一层有1桌客人(5人),二层有5桌客人(43人),另有员工5人、店主夫妇2人及其亲属2人,店内共有57人,两侧隔壁电脑销售店4人。事发时地下室内有3人,分别为店主刘永福及其妹妹和父亲刘非全。刘非全当晚在地下室厨房帮忙用液化气灶热可乐及洗碗等。19时52分许店内突然发生爆炸,之后起火燃烧,店内人员慌忙逃生。爆炸冲击波将门窗玻璃击碎、将一层、二层吊顶冲击坍塌,吊顶埋住正在就餐人员,同时将距事发地28米远的对面店铺门窗损毁、停放车辆的车窗击碎;将距事发地南面6米的居民楼窗户损毁,墙面轻微受损,PVC落水管断裂。
  (二)救援情况
  寿阳县消防中队19时52分接警后,于20时01分到达事故现场并立即展开施救,店内火势燃烧猛烈,有人员被困,液化气瓶有发生爆炸危险。经全力救援,20时40分左右,明火基本被扑灭。晋中市消防支队于当晚21时30分抵达现场,加入搜救。24日凌晨4时左右,经反复搜救确认已无被困人员、21个液化气瓶转移出来后,救援工作结束。所有受伤人员全部及时送往太原和寿阳医院进行抢救。

  事故发生后,寿阳县委、县政府迅速启动应急预案,寿阳县委书记王继堂、县长郝鹏鸿带领县四套班子和有关部门第一时间到达现场全力组织灭火救人。晋中市委书记张璞、市长吴清海带领市直有关部门负责人迅速到达现场,成立事故抢险救援指挥部,分设现场搜救、医疗救治、家属抚慰、事故核查、秩序维护、媒体接待等工作小组,指挥应急处置和伤员救治等工作。省人民政府张建欣、任润厚副省长先后带领有关部门负责人,赶赴事故现场,组织指导救援工作,看望慰问伤员。
  事故发生后,党中央、国务院和山西省委、省政府领导高度重视,分别作出重要批示,要求尽全力抢救伤者,妥善处理善后工作,尽快查明事故原因,防止类似事故再次发生。国家安监总局孙华山副局长带领有关部门人员于2012年11月24日下午赶赴事故现场,指导事故抢险救援,看望医院伤员,提出相关要求。事故发生后,省政府立即于2012年11月24日成立了事故调查组,开始对事故进行调查处理。
  此次事故共造成14人死亡,47人受伤。事发当晚,31名较重、危重伤者被及时转往省城3所医院治疗,随后又有5名伤者转往省城医院,另有11名轻伤者在寿阳县的两所医院接受治疗。截止2013年1月29日,已与14名死者家属已全部签订了协议,死者已全部下葬,补偿资金已全部到位,死亡人员善后处理工作已经结束;47名受伤人员中已有12名人出院,有9人具备出院条件,重症病人1人,轻伤25人。

  二、事故涉及有关单位情况
  (一)喜羊羊火锅店基本情况  
  寿阳县喜羊羊火锅店(以下简称“喜羊羊火锅店”),位于寿阳县城博大西街6号商铺楼C室,系个体工商户,店主为刘永福、张俊霞夫妇(二人均为昔阳县人)。2011年2月23日寿阳县工商行政管理局为该店颁发《个体工商户营业执照》,注册号:140725570009431,经营者:张俊霞,经营范围:餐饮,有效期自2011年2月23日至2013年12月27日,注册名称:寿阳县美羊羊火锅店(事故发生时使用的喜羊羊火锅店名称与工商营业执照注册名称不符),注册经营场所:博大西街四号楼J号(该店于2012年3月将营业场所迁至现址,但未办理工商变更登记)。该店《食品流通许可证》(许可证编号:SP140725105000597)、《餐饮服务许可证》(晋证餐字:2010140725000147号)等证件均在有效期内。
  喜羊羊火锅店现经营场所,系租用个人所有房屋,前房主庞海有2012年3月将该房屋租赁给该店主后,于5月将房屋出售给他人,并约定与该店的租赁合同由现房主继续执行。该店建筑坐南朝北,为3层砖混结构,地下一层,地上两层,总面积约180平方米。地上两层为客人用餐场所,一层有吧台、工作间、卫生间和6个方形餐桌(每桌6个座位),二层有7个隔断包间(每包间1个圆形餐桌、配8个座位),共有就餐座位92个。地下一层东侧由南向北依次被分隔为1间厨房和3个宿舍,厨房内有1个液化气灶、1个蜂窝煤灶,靠近厨房的宿舍门口放置有两台冰柜,其余空间设有洗碗池及用于存储食品和杂物。店外靠近店门口处有一个长600厘米、宽115厘米、深175厘米的采光窗井与地下室北墙处相连通,系前房主庞海有于2011年5、6月间擅自违规开挖建设。
  该店采用液化石油气作为厨房及火锅燃气,共有液化气瓶21个,其中大瓶(YSP35.5型,15公斤装)2个,小瓶(YSP12型,5公斤装)19个。两个大瓶,分别用于一层工作间和地下室厨房。19个小瓶,用于餐桌火锅。该店21个液化气瓶系自行购买,均为正规厂家生产,且均在标签有效期内。液化石油气是从寿阳县九龙液化气站充装,由该液化气站派车将该店空瓶拉走,充装后再送回店里。事发当天上午,该店曾在九龙液化气站充装液化石油气6小瓶、1大瓶,液化气瓶与液化气灶的拆分与安装由店主张俊霞负责。
  (二)寿阳县九龙液化气站基本情况
  寿阳县九龙液化气站(以下简称“九龙液化气站”),位于寿阳县朝阳镇九龙村长渠沟,系个体工商户,经营者为王生亮。现有固定员工6人,临时工2人。
  该站持证照情况:1、《个体工商户营业执照》,注册号:140725610002117,经营范围:销售石油液化气、液化气灶具、钢瓶、焊割气等,经营场所:寿阳县朝阳镇石板沟村长渠沟(即现九龙村长渠沟),成立日期:2003年3月8日,换发新照日期:2012年2月20日,发证机关:寿阳县工商行政管理局。2、原晋中市建设局(现晋中市住建局)于2006年6月21日为该站颁发《城市燃气企业资质证书》(证书编号:市建城B字第12号)和《燃气经营许可证书》(证书编号:市建城字第38号),该站2012年度未年检。3、山西省质量技术监督局于2010年9月25日为该站颁发《气瓶充装许可证》,编号:TS4214223-2014,充装介质类别:液化气体,充装介质名称:液化石油气,有效期至:2014年7月31日。
  九龙液化气站,现有液化气储存能力为80立方米(装备有30立方米的储罐2个,20立方米的储罐1个),主要供应城乡居民和部分企事业单位用气,消防设施基本完备。该站分别从石家庄液化气总公司和晋中巨联液化气销售有限公司购气。距事故发生最近两次购气为:2012年11月4日从石家庄液化气总公司购进,2012年11月17日从晋中巨联液化气销售有限公司购进,都是对方公司派车将气送到该站,在站内现金结算。事发当日11月23日上午,九龙液化气站为喜羊羊火锅店自备的液化气瓶(6个小瓶、1个大瓶)充装液化气。
  (三)山西煤层气(天然气)集输有限公司寿阳分公司
  山西煤层气(天然气)集输有限公司寿阳分公司,成立于2010年4月,隶属山西省国新能源发展集团有限公司。该公司拥有寿阳县境内天然气特许经营权,主要经营寿阳县煤层气(天然气)城镇输气管网规划、设计、建设以及煤层气(天然气)输送、配送、储运、销售等。截至目前,已在寿阳县完成中压管道28km,居民小区完成入户7000多户,其中已经供气的有848户,公服商业用户10户,工业用户1户。
  喜羊羊火锅店所在的博大西街的煤层气(天然气)管道,是由该公司于2011年9月铺设的,距离该店门口约两米远,铺设后未投入使用。

  三、现场勘查和技术检测鉴定情况
  (一)火锅店租用房屋情况
  经现场勘查,询问前业主庞海有了解到,2011年5、6月间庞海有擅自在店外靠近店门口处,开挖建设了一个长600厘米、宽115厘米、深175厘米的采光窗井,上置了6块115×111.5厘米、20毫米厚的钢化玻璃,并通过在地下室北墙开凿安装了四个110×150厘米的窗户与地下室连通。据现场测量并与设计图纸对比发现,地下室地面向下挖了约70厘米。
  2012年3月喜羊羊火锅店老板租下该房后又擅自将地下室分隔为3个宿舍(老板居室、男员工宿舍、女员工宿舍),1间厨房,厨房内有1只YSP35.5型(15kg)液化石油气瓶、1个燃气灶、1个蜂窝煤灶和蜂窝煤,其余空间设为洗碗池和存储食品及杂物。一层、二层主要供客人用餐,配有吧台,操作间,13个餐桌。
  (二)事故现场及周围勘查情况
  1.事故现场勘查情况
  技术组经过两天勘查,初步确定爆炸发生在地下室。受冲击波作用,地下室北墙上方四个窗户和窗井上覆盖的钢化玻璃均被爆炸冲击波破坏,向外喷出。钢框西北角上翘7厘米,并与窗井墙体之间卡着一个扭曲变形的高压锅;吊顶拉筋均有不同程度的弯折变形;楼梯不锈钢扶手向西(向楼梯踏步方向)倾斜,上部接近一层平台处与扶手连接的立柱缺失;东西两侧墙体距顶部30厘米、直达南边墙体均出现裂缝;地下室内宿舍隔断、高低床、冰箱等设施、物品均不同程度地受到爆炸冲击波影响,过火程度较轻。一层、二层门窗的玻璃全部破碎喷出, 过火程度较重。大火使店内21个气瓶中9个气瓶不同程度烧损鼓胀,最严重的是1个5kg罐在环状焊缝处有一竖向裂口,裂口背部尚存未被火烧烟熏的油漆原色。
  2.事故现场周围勘查情况
  火锅店背后(南侧)正对的住宅楼玻璃破碎、墙面有被抛出物撞击形成的密集凹坑、PVC落水管断裂。火锅店对面的建筑物南立面受抛出物或冲击波作用形成不同程度破坏,以火锅店为中心呈扇形放射状。正对面商铺的卷帘被穿洞,该商铺往西55米、往东50米范围内的玻璃被爆炸抛出物撞击或冲击波冲击破碎,对面停放的汽车车窗玻璃破碎,车身有被抛出物撞击的痕迹。
  3.火锅店门前未投入使用城市煤层气管道漏气情况
  为给本县世宇超市送气,2012年11月10日开始,煤层气管线施工单位开始进行府东街、昌盛路段管线的施工,19日晚完成了定向钻施工,21日晚与主管道及博大街管段连头碰口。23日早上施工单位采用压缩空气进行打压自检,发现压力未升起。23日下午5时继续进行打压查漏,至5点半压力仍未升起,结束当日查漏工作。11月24日上午施工单位使用压缩空气加四氢噻吩进行查漏,在火锅店门前窗井处闻到臭味,据此判断此段范围内有漏点。
  12月1日,在询问了寿阳分公司有关人员后,调查组掌握了该公司现场管理混乱,严重违规操作,打压前就将管道与主管道连头碰口,负责打压的人员违规持有主阀门钥匙,未制定打压方案,没有打压原始记录等问题,初步确定煤层气泄漏为引发爆炸燃烧的重大疑点。12月5日,决定对该管线进行加臭打压进一步查漏,必要时可挖开查找漏点。12月6日上午进行了加臭打压,证实在火锅店门前窗井处确有臭味,当日下午挖开管线查找漏点,发现管道上有一个直径约60毫米的圆形洞口。12月8日,对铺设管道人员进行了再一次询问。
  4.技术检测鉴定情况
  在现场勘查和分析的基础上,调查组决定委托具有资质的专门机构对与爆炸燃烧相关的液化石油气、气瓶、燃气灶及调压器进行检测鉴定,对爆炸痕迹、爆炸成因作进一步分析,同时委托专门机构对门前煤层气管道内气体成分、管道泄漏点附近土壤中是否有煤层气成分进行检测鉴定。
具体情况是,委托山西省长治市安全设备司法鉴定所对事故现场爆炸成因进行勘查和技术鉴定。山西省长治市安全设备司法鉴定所对事故现场进行勘查:地下室YSP35.5型(15kg)液化石油气瓶瓶阀和灶阀呈开启状态,且该瓶事故后为空瓶;调压器调节旋钮位于最大流量位置(由于该调压器被损,无法检测其关闭压力和出口压力,但同一型号的3个调压器检测出的关闭压力和出口压力远远超过国家标准规定指标),导致泄漏。鉴定意见为:爆炸、燃烧物质为液化石油气,泄漏源为地下室气瓶中的液化石油气,点火源为地下室靠近灶间冰柜的继电器,爆炸中心在地下室靠近灶间的冰柜附近。
  由于山西省长治市安全设备司法鉴定所对爆炸燃烧事故成因的结论性意见与调查组聘请的消防专家意见不一致,本着科学严谨,绝不放过一个疑点的态度,调查组提请国家安监总局推荐国内权威专家组成专家组,对爆炸燃烧成因再作进一步分析鉴定。
  经国家安监总局推荐,由北京理工大学博士生导师、北京理工大学爆炸科学与技术国家重点实验室研究部主任钱新明教授任组长、中国城市燃气协会副秘书长马长城任副组长一行5人专家组于12月9日来到事故现场,对事故现场进行了实地勘查,在调查组聘请专家和山西省长治市安全设备司法鉴定所调查、取证和分析的基础上,采用国际著名的有限元非线性动力分析软件对事故进行仿真数值模拟分析。专家组对事故现场进行勘查和模拟分析结论为:爆炸物质为液化石油气。
  委托合肥通用机械研究院对经高温灼烤但还没有过火的气瓶进行严密性试验;对过火的气瓶经火焰烧烤后引起的金属性能组织变化进行检验并鉴定;对有爆破口的气瓶进行是先燃烧后爆口还是先爆口后燃烧的鉴定。结果是:21只气瓶除爆裂瓶外的20只气瓶均不存在瓶体泄漏现象;爆裂瓶环焊缝处爆裂的原因是气瓶在内部盛装有液化石油气的情况下瓶体不均匀受热,随着温度的升高受热部位材料屈服强度降低,在内压作用下瓶体开始发生塑性变形,最终导致气瓶瓶体在明显塑性变形后发生断裂。上述鉴定结果与全国气瓶标准化技术委员会液化石油气瓶分技术委员会专家的鉴定意见基本一致。
  委托陕西省石油产品质量监督检验二站对气瓶内液化石油气和供气方寿阳县九龙液化气站的液化石油气进行鉴定。结果是:采集的12个液化石油气气样,均不合格。
  委托国家燃气用具质量监督检验中心对燃气灶和调压器进行检测鉴定。结果是:提供的4个调压器样品中,与地下室气瓶连接的调压器(1#)因被损无法检测关闭压力、出口压力和气密性,其余3个调压器均不合格(其中3#调压器有泄漏),会造成燃气灶的燃烧工况不良。
  委托国家煤及煤化工产品质量监督检验中心对煤层气管道2号阀至5号阀之间、5号阀至世宇超市之间阀井管道内气体进行分析检测 。结果是:共在2号阀至5号阀之间、5号阀至世宇超市之间7个点采集气样,只在2号阀下游放散阀中测到甲烷含量为0.01%,其余测点未检测到甲烷。根据国家煤及煤化工检测中心对2号阀至5号阀之间、5号阀至世宇超市之间阀井管道内气体检测结果和公安部消防局天津火灾物证鉴定中心对管道泄漏点附近土壤内是否含有煤层气残留成分的检测结果,技术组勘查窗井内墙体的裂缝及管道至窗井之间地面没有燃烧痕迹的情况,以及对参与管道铺设、打压人员的询问笔录进行对比分析后,分析认定管道中有煤层气泄漏到地下室的证据不足,排除煤层气渗漏引发爆炸燃烧的可能。
  委托公安部消防局天津火灾物证鉴定中心对管道泄漏点附近土壤内是否含有煤层气残留成分和火锅店内燃烧痕迹残留物进行技术鉴定。结果是:在事故现场不同的位置共采集了5个点的燃烧痕迹,未检测出天然气及液化石油气燃烧残留物成分。
  四、对事故调压器检测结果及查证情况
  (一)检测结果
  经调查组委托国家燃气用具质量监督检验中心对事故现场提取的4个调压器进行检测,与地下室厨房21号气瓶相连接的调压器因被损无法检测关闭压力、出口压力和气密性,其余3个调压器检测结果为出口压力和关闭压力均大幅超过国家标准,为不合格产品。1号、4号调压器生产厂家为浙江省慈溪市长河镇迁耀水暖阀配件厂、品牌为“迁耀”,2号、3号调压器标明产地为“慈溪”、品牌为“家富”。
  (二)查证流通环节情况
  经查,喜羊羊火锅店所使用的“迁耀”和“家富”牌调压器,首次批量购买是该店店主刘永福(已在事故中死亡)在2009年3月左右与其大兄哥张俊文在太原市尖草坪小商品批发市场购买,因当时只有刘永福一人进到店里,张俊文在别处未进店无法说明从何店购买,且经对该批发市场销售调压器的几家商店排查、询问,各店均未保留2009年期间的销售凭证,故当时的购买地点已无法确定。目前该市场无“家富”牌调压器销售,只有“迁耀”牌调压器销售。
  该店之后使用中出现有个别调压器损坏的,是店主刘永福、张俊霞从寿阳县本地购买补充,因二人均在事故中死亡,且经对寿阳县各调压器经销点排查时也未发现有该店的购买记录,购买地点也无法确定。目前,寿阳县各调压器经销点均无销售“家富”牌调压器;“迁耀”牌调压器,有九龙液化气站、爱美厨具商行两家经销(二者该品牌调压器供货方相同)。查证中,爱美厨具商行提供了慈溪市产品质量监督检验所于2009年11月出具的对慈溪市长河镇迁耀水暖阀配件厂生产的“迁耀”牌调压器的检验报告(检(QW)字(2009)第309号),检验结论为:该调压器所测项目符合CJ50-2001标准要求及《浙江省家用瓶装液化石油气调压器产品质量定期监督检验细则》。
  (三)查证生产情况
  经省质监局在国家质检总局网站查询,“迁耀”、“家富”牌调压器均不在质监部门许可范围,关于“家富”牌调压器,仅依据现有证据信息,无法确定其生产企业;未查到“迁耀”牌调压器的生产企业慈溪市长河镇迁耀水暖阀配件厂的生产许可证获证记录,基本判定其为无证产品。同时据质监部门公布的信息,在江西省质监局2009年第2季度的省级产品质量监督抽查中,慈溪长河镇迁耀水暖阀配件厂生产的“迁耀”牌调压器存在五项不合格,被判定为不合格产品。事故现场调查中,省安监局已函告浙江省安监局,要求慈溪市长河镇迁耀水暖阀配件厂负责人携带相关证件来我省配合调查,但至今未到。
  五、监管情况
  对喜羊羊火锅店的监管,按该县消防安全网格化管理的规定,由其所在的朝阳镇、南关社区及恒安物业管理公司具体负责对该店的日常安全监管;县住建、消防、规划、质监、食品药品等部门,按其各自职能对该店实施监管,县住建局是燃气管理行政主管部门。经查,2012年以来,朝阳镇南关社区未对该店进行检查,未发现该店存在安全隐患。县相关职能部门未对该店进行过检查、排查。
  2012年10月,在晋中市介休市义安镇北盐场村一饭店发生液化气瓶爆炸事故(未造成人员伤亡)之后,寿阳县政府于10月18日印发了《关于在全县开展瓶装液化石油气市场专项整治行动的通知》(县政办发[2012]89号),要求从2012年10月19日至11月19日对全县范围内所有瓶装液化石油气经营者和使用者进行整治。晋中市安全生产综合监管联席会议,就加强瓶装气体经营、储存、运输安全监管进行研究部署,会议纪要于11月13日发各县(区、市)政府及市直相关职能部门。经查,寿阳县对此专项整治没有认真组织实施,整治工作流于形式。
  六、事故发生的原因及性质
  (一)直接原因
  地下室液化石油气瓶瓶阀和灶阀未关闭,导致液化石油气泄漏,并与空气混合形成爆炸性气体,达到爆炸极限后遇地下室靠近灶间冰柜的继电器火源,发生爆炸。
  (二)间接原因
  (1)喜羊羊火锅店主体责任不落实,安全意识淡薄,燃气使用失当;地下室住宿、厨房、仓库为一体,通风不畅;购买使用不符合国家标准的气瓶调压器及二手冰柜,这是造成事故的主要原因。
  (2)九龙液化气站作为燃气经营单位,未依法履行指导燃气用户安全用气,并对燃气设施定期进行安全检查的责任;所供气体不符合国家标准;充装气瓶管理不严格,气瓶编号、充装登记信息不完整,张贴充装标签和警示标签随意性大,存在擅自为非自有气瓶充装燃气的违规行为。这是事故发生的重要原因。
  (3)当地政府及住建、消防、规划等职能部门,监管不到位,瓶装液化石油气市场专项整治行动流于形式,致使液化石油气经营和使用环节存在的安全隐患没有得到有效排查整治。这也是事故发生的重要原因。
  (4)火锅店房屋业主违规擅自利用房屋外的地下空间建设采光窗井,扩大了事故的伤亡。
  (三)事故性质
  调查认定,晋中市寿阳县“11·23”重大爆炸燃烧事故是一起责任事故。

  七、责任认定及处理建议
  此次事故涉及企业、政府及其职能部门责任人员27名,相关人员责任及处理建议如下:
  (一)建议移交司法机关处理人员(7人)。
  1.张俊霞,女,汉族, 1988年6月出生,群众,昔阳县沾尚镇广阳村人,喜羊羊火锅店工商注册经营者。擅自将地下室设置为宿舍、厨房、仓库的“三合一”场所,对液化石油气瓶使用管理不严格,对事故发生负有主要责任。
  建议:鉴于其已在事故中死亡,不予追究责任。
  2.刘永福,男,汉族,1985年12月出生,群众,昔阳县沾尚镇广阳村人,与其妻张俊霞共同负责喜羊羊火锅店的经营管理。擅自将地下室设置为宿舍、厨房、仓库的“三合一”场所,液化石油气使用管理不严格,购买使用不合格调压器及二手冰柜,对事故发生负有主要责任。
  建议:鉴于其已在事故中死亡,不予追究责任。
  3.刘非全,男,汉族,1956年8月出生,群众,昔阳县沾尚镇广阳村人,系喜羊羊火锅店店主刘永福之父,在该店帮忙干活(事故中重度烧伤)。该使用液化石油气失当,未及时关闭地下室厨房液化石油气瓶瓶阀和灶阀,导致液化石油气泄露,对事故发生负有直接责任,涉嫌重大责任事故罪。
  建议:移交司法机关处理。
  4.赵爱萍,女,汉族,1960年6月出生,群众,高中文化,2006年12月被选举为南关社区居民委员会主任至今。该作为朝阳镇二级网格管理中消防工作的第一责任人,组织安全隐患排查不力,2012年以来,未组织社区工作人员对事故火锅店消防安全进行检查,事发后提供虚假消防安全排查表,对事故的发生负有主要监管责任。
  建议:移交司法机关处理,罢免南关社区居委会主任。
  5.何艳军,男,1976年11月出生,高中文化,群众,现任寿阳县规划局城建监察大队副队长,2010年4月至2012年4月任寿阳县规划局城建监察大队二中队队长。该2011年4月至8月在负责巡查恒阳路以东区域(含博大西街)时,长达4个月未巡查博大西街,没有发现制止博大西街6号商铺楼C室业主庞海有违规扩建地下室采光窗井,涉嫌玩忽职守。
  建议:移交司法机关处理。
  6.杜福寿(曾用名杜效强),男,1972年6月出生,大专学历,中共党员,现任寿阳县规划局法制股副股长,2009年至2012年3月任寿阳县城市建设监察大队一中队队长。该在负责带队巡查寿阳县恒阳路以东区域(含博大西街)期间,未发现博大西街6号商铺楼C室地下室违规扩建问题,涉嫌玩忽职守。
  建议:移交司法机关处理。
  7.周文俊,男,1970年1月出生,高中文化,群众,2012年4月至今任寿阳县城市监察大队一中队队长。该在负责带队巡查寿阳县恒阳路以东区域(含博大西街)期间,未发现博大西街6号商铺楼C室地下室违规扩建问题,涉嫌玩忽职守。
  建议:移交司法机关处理。
  以上人员,待司法机关作出处理后,是中共党员或公职人员的由当地纪检监察机关按规定及时给予党纪政纪处分。
  (二)建议给予党纪、政纪处分或作出其他处理人员(20人)。
  1.赵利军,男,汉族,1971年5月出生,中共党员,初中文化,2010年9月聘任为寿阳县恒安物业管理有限公司副经理至今,具体负责博大西街(南关街)管理。作为博大西街的物业管理负责人,未认真履行消防安全管理职责,未积极开展辖区内的消防安全宣传教育和防火检查、巡查,致使喜羊羊火锅店安全隐患较长时间内存在,对此次事故的发生负有主要管理责任。
  建议:给予留党察看一年处分,解聘。
  2.范正光,男,汉族,1949年7月出生,中共党员,大专学历,2010年8月退休,2010年9月至今聘任为寿阳县恒安物业管理有限公司经理。该作为物业公司经理,未能认真履行消防安全管理职责,未认真开展辖区内的消防安全宣传教育和组织开展防火检查、巡查,火灾隐患排查不力,对本起事故负有主要管理责任。
  建议:给予留党察看一年处分,解聘。
  3.弓学万,男,1952年1月出生,中共党员,退休干部,现为寿阳县朝阳镇南关社区居委会党支部书记兼副主任。该作为南关社区消防安全网格化管理工作领导小组副组长,未认真履职,2012年以来,对事故火锅店未进行消防安全检查,事发后提供虚假消防安全排查表。对事故发生负有主要监管责任。
  建议:撤销党内职务处分,罢免社区副主任。
  4.吴志红,女,汉族,1965年8月出生,中共党员,大专学历,2009年4月至今任寿阳县朝阳镇副镇长,寿阳县朝阳镇朝阳片片长。该作为朝阳镇消防安全二级网格精细化管理中南关社区的包片负责人,未能认真履职,对辖区内的小型经营场所的消防安全隐患排查不力,致使事故火锅店消防安全隐患较长时间未得到整治,对事故的发生负有主要领导责任。
  建议:给予党内严重警告、撤职处分。
  5.李胜华,男,汉族,1964年3月出生,中共党员,大专学历,2011年5月至今任朝阳镇综治办主任,分管消防安全隐患排查工作。该作为朝阳镇消防安全网格化管理主要责任人,履责不到位,对辖区内小型经营场所的消防安全排查不力,致使事故火锅店存在的安全隐患较长时间未得到整治,且在事发后提供虚假消防安全排查表,对此次事故负有主要领导责任。
  建议:给予党内严重警告、撤职处分。
  6.张俊峰,男,汉族,1952年12月出生,中共党员,大专学历,2002年5月至今任寿阳县朝阳镇党委委员,分管安全工作。作为朝阳镇分管安全工作的负责人,未认真履行职责,对事故火锅店存在的“三合一”(住宿、生产经营及储存场所)安全隐患未及时排查整治,对事故的发生负有主要领导责任。
  建议:给予党内严重警告处分。
  7.荣爱民,男,汉族,1969年9月出生,中共党员,本科学历,2011年5月至今任寿阳县朝阳镇镇长。作为朝阳镇安全生产和消防安全生产网格化管理的第一责任人,安全生产工作要求不严不细,内部文书管理混乱,没有及时按照县政府关于《在全县开展瓶装液化石油气市场专项整治的通知》(县政办发[2012]89号)文件要求,认真开展瓶装液化石油气市场专项整治,对全镇消防安全工作和网格化管理组织落实不力,对事故的发生负有重要领导责任。
  建议:给予记大过处分。
  8.姚峰,男,汉族,1983年1月生,中共党员,本科学历,2007年5月至今在朝阳镇派出所工作,2008年3月至今负责南关社区警务工作。该作为南关社区的片区民警,履职不到位,对南关居委会的消防安全工作监督指导不力,未组织对南关居委会管理的非“九小场所”进行抽查,致使事故火锅店存在的安全隐患较长时间未得到整治,对事故的发生负有主要监管责任。
  建议:给予党内严重警告、降级处分。
  9.轩伟,男,汉族,1973年11月生,中共党员,大专学历,2010年4月至今任寿阳县公安局朝阳派出所副所长。分管社区警务、消防等工作。该作为分管消防工作的副所长,对南关居委会的消防安全检查工作监督指导不力,消防安全排查不细致,致使事故火锅店较长时间存在安全隐患,对事故的发生负有重要监管责任。
  建议:给予记大过处分。
  10.张鹏宇,男,汉族,1975年12月出生,中共党员,本科学历,2010年至2012年9月27日任寿阳县消防大队长(正营级),现任平遥县消防大队大队长(副团级)。该在任寿阳县消防大队大队长期间,未认真督促落实消防安全网格化管理长效机制,消防安全专项整治不全面,日常检查不到位,对事故的发生负有重要责任。
  建议:给予记大过处分。
  11.郭连鹏,男,汉族,1977年8月出生,中共党员,本科学历,2010年6月任寿阳县消防大队教导员(正营级),2012年9月27日被晋中消防支队指定临时负责大队全面工作。该在负责寿阳县消防大队工作期间,对消防安全工作抓落实不够,火灾隐患排查不全面,专项整治不到位,对事故的发生负有重要责任。
  建议:给予党内严重警告处分。
  12.邢俊才,男,汉族,1962年2月出生,中共党员,大专学历,2010年5月至今任寿阳县规划局城市建设监察大队大队长(临时工,未签订劳动合同),主要负责查处违法建设行为、配合县政府搞好城市拆迁工作。该作为城市建设监察大队大队长,未认真履职,对工作人员要求不严,对博大西街部分商铺私自违规扩建地下采光井的问题失察,对事故的发生负有主要监管责任。
  建议:给予党内严重警告处分、解除临时工。
  13.马保荣,男,汉族,1963年6月出生,中共党员,高中文化,2010年4月任寿阳县规划局局长。该在负责规划局工作期间,对城市建设监察大队的管理不严,对博大西街部分商铺私自违规扩建地下采光井的问题失察,对事故的发生负有重要领导责任。
  建议:该因另案涉嫌受贿已被晋中市检察院立案,并被刑拘,建议并案处理。
  14.孟尚军,男,汉族,1989年4月出生,群众,大专学历,2010年1月至今在寿阳县住建局城建市政股工作(自收自支事业编制),负责市政道路建设及燃气经营许可证初审等工作。该在2012年安全生产专项整治、瓶装液化石油气市场专项整治行动中,对九龙液化气站长期存在的各类问题和隐患跟踪整改不到位,对燃气经营、使用中的安全隐患监督检查不到位,对这起事故负有主要监管责任。
  建议:给予降级处分。
  15.贾兆光,男,汉族,1973年11月出生,中共党员,大学学历, 2010年10月至今任寿阳县住建局城建市政股股长(自收自支事业编制),主要负责全县城市供气、供热、燃气具安装维修、资质审批等工作。该作为寿阳县住建局城建市政股股长,对燃气经营、使用安全监督检查不到位,对九龙液化气站存在问题和隐患跟踪整改不到位,对燃气使用的安全隐患排查不到位,对这起事故负有主要监管责任。
  建议:给予党内严重警告、撤职处分。
  16.孙卫东,男,汉族,1967年3月出生,中共党员,大专学历,2001年3月任寿阳县住建局副局长,2012年1月至今分管城建市政股和质安股(兼质安股股长),主要负责全县建设项目的质量监管、安全生产及全县的供气、供热等工作。该作为分管副局长,在2012年开展的安全生产专项整治和瓶装液化石油气市场专项整治行动中,对燃气经营、燃气使用的安全监管监督检查不到位,对九龙液化气站多次检查发现的问题督促整改不力,对喜羊羊火锅店使用燃气存在的安全隐患排查不到位,对事故负有主要领导责任。
  建议:给予党内严重警告、降级处分。
  17.尚玉林,男,汉族,1967年1月出生,中共党员,本科学历,2011年8月至今任寿阳县住建局局长。该作为寿阳县住建局局长,在2012年开展的安全生产专项整治和瓶装液化石油气市场专项整治行动中,对燃气经营、燃气使用安全工作重视不够,组织不够有力,对下属日常监督检查工作要求不严,对事故发生负有重要领导责任。
  建议:给予记大过处分。
  18.薛晓刚,男,汉族,1966年1月出生,中共党员,本科学历,2011年8月至今任寿阳县食品药品监督管理局党组书记、局长。该作为食品药品监督管理局局长,机关内部管理混乱,在寿阳县政府办2012年10月中旬下发关于《在全县开展瓶装液化石油气市场专项整治行动的通知》(县政办发〔2012〕89号)后,以未收到文件为由,没有及时安排组织对餐饮行业瓶装液化石油气市场专项整治,对事故的发生负有重要领导责任。
  建议:给予记大过处分。
  19.潘晓林,男,汉族,1961年12月出生,中共党员,本科学历,2011年5月至今任寿阳县政府副县长,分管住建、城镇建设管理,协调联系消防大队工作。该作为分管住建、规划和消防大队的县政府领导,对分管单位要求不够严格,对燃气经营、使用及消防存在的安全隐患排查整治不到位,对事故的发生负有重要领导责任。
  建议:给予记大过处分。
  20.傅贵亨,男,汉族,1960年3月出生,中共党员,本科学历,2011年5月至今任寿阳县委常委、县政府常务副县长。分管安全工作,协调联系县质监局。在2012年10月县政府发出《在全县开展瓶装液化石油气市场专项整治行动的通知》(县政办发〔2012〕89 号)后,作为专项行动领导组组长,未认真组织有关部门抓好落实,对此次事故的发生负有重要领导责任。
  建议:给予记过处分。
  (三)行政处罚建议
   1.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第37条第三款和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》(安监总局第42号令)第16条第一款之规定,应该对事故负有主体责任的寿阳县喜羊羊火锅店处罚50万元至100万元的罚款,鉴于店主已经在事故中死亡,无法执行,建议免予处罚;
  2.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第37条第三款和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》(安监总局第42号令)第16条第一款之规定,建议对事故负有重要责任的寿阳县九龙液化气站处50万元罚款,由省安监局执法总队执行;
  3.依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)第38条第三款和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》(安监总局第42号令)第18条第三款之规定,建议对违规扩建喜羊羊火锅店地下室采光窗井的前房主庞海有处上一年年收入60%的罚款。
  (四)对相关问题的处理建议
  1.鉴于在调查山西煤层气(天然气)集输有限公司寿阳分公司在施工作业中暴露出的管理混乱、违规作业等问题,建议责令山西省国新能源发展集团有限公司在集团范围内举一反三,认真整改,切实加强管理,完善制度,严格规程,彻查隐患,真正落实企业安全生产主体责任。
  2.对于初步查证浙江慈溪生产的“迁耀”牌(初步认定是无证产品)、“家富”牌调压器存在的问题,为从生产源头地进行查处,建议移送浙江省安监、质监部门做进一步查处。

  八、整改措施及建议
  为深刻吸取本次事故教训,防止类似事故再次发生,特提出如下对策措施和建议:
  (一)要彻查“三合一”场所,加强人员密集场所的安全管理
  各级政府要组织相关职能部门对“三合一”、“多合一”等隐患较多的场所进行摸底排查,建立台账。对不符合安全条件,存在安全隐患的经营场所要及时进行查处。要进一步加强对地下空间开发利用的监管,严厉打击擅自开发利用地下空间建设的违法行为。
  (二)切实加强液化石油气经营使用各环节的安全管理
  严格按照国家及行业标准及管理规定,加强对液化石油气及调压器的质量监测,杜绝不合格和劣质产品流入我省,保障用户使用合格的液化石油气、燃气灶和调压器。向用户和单位广泛宣传液化石油气安全使用的有关知识。所有使用液化石油气场所必需加装燃气泄漏报警仪、强制通风等装置。
  (三)加大对城市燃气管网建设经营单位安全监管力度
  尽管山西煤层气(天然气)集输有限公司寿阳分公司与本起事故的发生无直接关系,但在事故调查中发现,该公司存在管理混乱、档案资料不全、原始记录缺失、未按国家有关规程施工、监理人员无证上岗等严重问题。建议晋中市政府组织对该公司进行一次安全专项检查。同时建议省有关部门对全省煤层气(天然气)管道建设经营单位进行全面检查,消除安全隐患,确保城市燃气管网建设运营秩序,保障人民群众生命财产安全。


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